Бюджетное учреждение
Ханты-Мансийского автономного округа — Югры
«Геронтологический центр»

Приёмная: (3462) 74-78-44

Администратор: (3462) 74-78-05

Surgc@admhmao.ru

г. Сургут, п. Снежный, ул. Еловая, д. 4

Форма медицинской справки (заключение)

Медицинская справка (заключение)
для оформления пожилого гражданина (инвалида)
в социально-реабилитационное отделение учреждения социального обслуживания
№ ____ от «___» ____ 20 __г.

 

Наименование медицинской организации, выдавшей карту________________

________________________________________________________________________

выдана __________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, год рождения)

адрес места жительства ___________________________________________

________________________________________________________________

Состояние здоровья ___________________________________________________

(передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, с помощью ТСР)

Способность к самообслуживанию ________________________________________

________________________________________________________________

(не ограничена, частично ограничена (указать степень), нуждается в постоянном постороннем уходе) (нужное подчеркнуть)

 

Результат флюорографии ________________________________________________

 

В контакте с инфекционными больными в течение месяца состоял / не состоял

(нужное подчеркнуть)

Заразные заболевания кожи, волос, ногтей  имеет / не имеет

 

Наличие / отсутствие медицинских противопоказаний для принятия на обслуживание в отделение временного проживания граждан пожилого возраста и инвалидов

(тяжелые психические расстройства, хронический алкоголизм, венерические, карантинные инфекционные заболевания, бактерионосительство, вирусоносительство, активные формы туберкулеза, иные заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения)___________________________

(нужное подчеркнуть)

 

Диагноз_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Рекомендуется/не рекомендуется прохождение курса социальной реабилитации в учреждении социального обслуживания

                         (нужное подчеркнуть)

 

Врач: ____________ /_________________              «____»_____________20___г.

   (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Все полезные ссылки

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

(требование ФЗ №152. Статья 9 "Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных")

Даю согласие на обработку данных